Събота, 09 Юни 2012 09:24 Авторът на статията Thomas Zilling е доцент в отделението по хирургия на Университетската болница Lund ( Швеция ) и старши консултант в Университетска болница Aarhus ( Дания ). Председател е на Шведската асоциация на старшите болнични лекари. От 1997 година е член на борда на комисията по образование и изследвания на Шведската МА като експерт по СДО и ППР. Той е главен редактор на Шведското списание „ Болничен лекар ”. От 2004 година е заместник – председател на АЕМН.
Определяне какво да се учи
Планиране как да се научи
Научаване
Следствия
В края на 1990 г. станалият известен по-късно като Бристолски случай привлече вниманието далеч зад границите на медицинските кръгове. В основата на случая е високата смъртност при деца, лекувани от определени детски кардиохирурзи в Гръдното отделение на Бристолската кралска детска болница и лошите статистически данни за преживяемостта в сравнение с други болници. Положението се разкрило, когато анестезиолог от болницата вдигнал тревога относно забележително високия брой смъртни случаи. В проведеното от Общия медицински съвет (GMC, британския еквивалент на Шведския национален борд на здравето и благосъстоянието) разследване един от хирурзите заявил, че „все още разучавал хватката” на нова операция. Когато за първи път е трябвало да направи операцията, са били изминали пет години, откакто за последен път е асистирал на този вид операции. Разследването разкрило една назадничава организация без прозрачно одитиране. Грешки и отклонения се прикривали, вместо да се използват за вземане на поука от тях и повишаване на качеството. Последвалият дебат доведе, освен всичко друго, до предложение на GMC за въвеждане на изискване за препитване на лекарите; система, която сега се внедрява във Великобритания. Препитването, от гледната точка на регулаторните органи във Великобритания и някои други англосаксонски страни, е обхванато от идеята за „оценка на потребностите от обучение”, чиято политическа ценност има огромно значение в медицинските грижи и здравеопазването.
Важно е да се знае английския термин, тъй като той образува основата на препитването или пре-сертифицирането в страни със законодателство, управляващо продължително развитие, което не е обвързано единствено с пасивна система за акумулиране на кредитни точки. През 1998 г. британските власти въведоха термина като аспект на продължаващото обучение, продължаващо професионално развитие (ППР), задължителен за целия персонал в здравеопазването. Целта е да се определят нуждаещите се от подобрение организации и да се гарантира удовлетворяването на образователните и обучителните потребности.
В шведските преподавателски среди съществува еквивалентен на термина „оценка на потребностите от обучение” – „behovsinventering” (каталогизиране на потребностите). Търсене с Google, като се използва този шведски термин заедно със шведската дума за медицина, дава 2340 резултата. Еквивалентно търсене с „оценка на потребностите от обучение” и „медицина” води до 7 610 000 резултата. Това илюстрира факта, че понастоящем няма утвърден шведски термин в медицината, който да е равнозначен на английската фраза.
Формалният превод на съществителното оценка на шведски е „utvärdering” “bedömning”. Научаване често се превежда като “lärande”, т.е. придобиване на знания и умения. В съчетание с думата потребност, която на шведски е „behov”, буквалният превод на термина на шведски би бил „utvärdering av kunskapsbehov”.
Важно е да се прави разлика между оценка и термина оценка на потребностите. Терминът оценка, използван сам по себе си, се използва в педагогическата литература на английски във връзка с изпити в образователните курсове, които са определили целите на обучението и обикновено водят до присъждане на квалификация или академична титла. Джейн Типинг и Джоан Сарджънт определят термина „оценка на потребностите” като „процес на установяване на изискванията за обучение и потребността за промяна в рамките на организацията за определена таргет популация, с цел поставяне на образователни цели и осъществяване на дейности за развитието.
Потребността от обучение определя разликата между текущото знание и желаното състояние, което може да бъде описано чрез термини като познания, умения, отношения, изпълнение или достигане на зададени от здравеопазването числа.
Потребността от обучение е освен това и инструмента, който ползваме за определяне и измерване разликата между настоящ и желан статус.
Типинг и Сарджънт описват три различни вида потребности от обучение, от особена важност, според схващанията на англосаксонските страни, за процеса на препитване на лекарите:
- Разбрани потребности – осъзнаване на изискванията.
Разбирам колко много не зная. - Неразбрани потребности – неосъзнаване на изискванията.
Не съм наясно колко много не зная. - Погрешно разбрани потребности – грешно схващане на изискванията.
Смятам, че зная нещо, което не зная.
Разбраните потребности са лесни за каталогизиране по време на дискусии за оценка на развитието от нарочно сформираните за тази цел групи или на съвещания на работното място. Неразбраните потребности са по-трудни за одитиране. Според Типинг и Сарджънт, то може да изисква пряко тестуване на познанията.
Това мнение не се споделя от Грант, която посочва повече от четиридесет различни методи за определяне на нуждите на лекаря от продължаващото развитие (таблица 1).
В страни със задължителна система на преудостоверяване, каталогизирането на потребностите на развитието намира израз в обособяване на отделни инструменти като колегиален преглед или писмени изпити, формиращи основата на преудостоверяването. Според Норман и колеги, това е както скъпо, така и често трудно за индивидуализиране. Норман би желал да види една система с по-анархистична самооценка.
УСТОЙЧИВ ШВЕДСКИ МОДЕЛ
След получаване на квалификацията специалист, в Норвегия е традиция да се предостави свобода на лекарите по отношение на продължаващото развитие и постоянната поддръжка на достатъчна за изпълняване на лекарските им задължения компетентност. Пациентите очакват техните лекари да са компетентни и в крак с новостите. В международен мащаб това все повече се поставя на въпрос, което доведе до искания за задължително оценяване на изискванията за развитието.
Както показва Грант, методите за каталогизиране на изискванията за обучението и усвояването му са многобройни и усилията в опит за въвеждане на задължителна система със сигурност биха натрупали значителни социални разходи, но с малко ползи за пациента. Както описва Кристиян Льобер в следващата глава (в брошурата, бел.пр.), в момента съществува ръководна система, която управлява развитието на компетентността в една организация. Ако тя се спазва, развитието на компетентността на наетите е гарантирана, без да има нужда на индивида или обществото да се налагат тежки бюрократични системи на ниво отделен човек. Липсва обаче контролен орган, който да гарантира, че работодателят ще изпълнява изискванията на обществото за развитие на компетентността в лекарското съсловие.
Контролен орган като в примера с Борда за по-нататъшното образование SPUR (Съвет за обучение на специалисти в Шведската медицинска асоциация), би могъл да осигури добра подкрепа за работодателя и да постави акцент върху развитието на компетентността в рамките на отделните организации. Вярвам, че зная, но фактически не зная.
Методи за каталогизиране на изискванията към лекарите за учене през целия живот, според Ръководството на доброто ППР
Собствен опит на клинициста от пряката му дейност в здравните грижи
- Пропуски в знанията („бели петна”)
- Клинично генерирани неизвестни
- Стандарти на компетентност в рамките на организацията
- Клинични дневници
- Трудности, възникващи в работата
- Иновации в практиката
- Знаещи пациенти
- Грешки в клиничната практика
- Други дисциплини
- Жалби от пациенти и друг вид обратна връзка
- Аутопсии, дисекции и клинико-патологични конференции
- PUNs (незадоволени потребности на пациентите) и DENs (образователни потребности на лекарите). Система за определяне на белите петна в знанията чрез интервюиране на много пациенти
- обмисляне на практическия опит
Взаимодействия с клиничния екип и отделение:
- клинични срещи – оперативки и визитации на отделението
- образователни срещи на отделението
- развитие на компетентността чрез назначаване на нови хора
- образователна среда чрез използване на преподаватели лекари
- роли на управлението
- наставничество
Официални подходи към управление на качеството и оценка на риска:
- одит
- модели на заболеваемост
- злополуки с пациенти
- проучвания за степента на удовлетвореност на пациента
- оценка на риска
Специфични действия, насочени към оценка на потребностите:
- проучвания на клинични инциденти
- каталогизиране на изискванията на обучението (анализ на пропуските)
- обективни тестове на знанията и уменията
- наблюдения
- ревалидационни (чрез препитване) системи
- самооценка на потребностите от обучение
- оценка на работата по видеозапис
Колегиален преглед на работата на лекаря
- преглед от външни колеги
- неформални контакти между колеги
- вътрешен преглед (дискусии за оценяване на развитието)
- мултидисциплинарен
- 360о-ва оценка на лекаря – система на оценка от САЩ, в която лекарите поставят оценки един на друг в градуси
Неклинични дейности:
- академични дейности
- конференции
- учебни визити
- научни публикации
- медико-правни случаи
- преса и медии
- дискусии в среда, благоприятстваща научаването
- изследвания
- преподавателска дейност
